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Metástasis Óseas: una guía comprensiva para el profesional en salud

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La Metástasis es el aspecto más temido del proceso de carcinogénesis. Más del 90% de todas las muertes por cáncer son atribuibles a las consecuencias de la exitosa colonización del tumor primario en órganos distantes (Wakefield y Hunter, 2006).

Metástasis es la transferencia de una enfermedad o proceso patológico desde un órgano o sector a otro no directamente conectado con el primero. La Metástasis tumoral es la extensión discontinua de un tumor a territorio más o menos alejado de la neoplasia primaria, formándose un tumor secundario cuyas células parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del órgano en que asienta la metástasis (Rosenberg et al, 2010).

Para que las células puedan moverse a través del cuerpo, éstas deben treparse sobre o alrededor de las células adyacentes. Hacen esto reestructurando su citoesqueleto y atándose a otras células y a la matriz extracelular por medio de proteínas en la superficie exterior de su membrana plasmática. Al extender una parte de la célula hacia adelante y soltando su extremidad posterior, las células pueden migrar hacia adelante. Las células pueden arrastrarse hasta que encuentren un bloqueo que no pueden pasar. Frecuentemente este bloqueo es una capa gruesa de proteínas y glicoproteínas llamada la lámina basal o la membrana basal que envuelve los tejidos. Para poder cruzar esta barrera, las células cancerosas secretan un grupo de enzimas digestivas que degradan la lámina basal y permite que las células continúen su migración. Las proteínas secretadas por las células cancerosas contienen enzimas conocidas como metaloproteasa de la matriz (MMP). Estas enzimas actúan como tijeras moleculares para cortar a través de las proteínas que inhiben el movimiento de las células cancerosas migratorias. Una vez que han pasado a través de la lámina basal, pueden esparcirse a través del cuerpo de varias maneras (Emory University, 2008).

Según el medio de transporte de las células tumorales se reconocen tres tipos principales de metástasis: linfógenas, vía linfática; hematógenas, vía sanguínea; y transcelómicas, a través del líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo (Rosenberg et al, 2010).

Metástasis linfógenas

En general son las más frecuentes. Las células tumorales penetran en un pequeño vaso linfático que carece de membrana basal y son transportadas por la linfa hasta el ganglio linfático regional; allí pueden proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metástasis ganglionar linfática. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios más distantes. Las metástasis ganglionares se producen habitualmente en el sentido de la corriente linfática, por lo cual aparecen en general ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el territorio del tumor primario y así sucesivamente, alejándose.

Metástasis hematógenas

finalmente en un vaso de menor calibre. Allí las células proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a constituir la metástasis. Es importante recalcar la diferencia entre «émbolo tumoral» y «metástasis hematógena»: el primero implica circulación y enclavamiento en un vaso pequeño; la segunda, además, proliferación e invasión del tejido. Una pequeña minoría de los émbolos tumorales dan origen a metástasis.

Metástasis transcelómicas

Puede ocurrir siempre que una neoplasia maligna penetre en un “campo abierto” natural. En la mayoría de los casos, la cavidad afectada es la peritoneal, pero puede suceder en cualquier otra, por ejemplo, pleural, pericárdica, subaracnoidea o articular. Estas siembras son especialmente características de los carcinomas de ovario.

Muchas de las células cancerosas que se desprenden del tumor original mueren sin causar ningún problema, pero otras hacen metástasis, asentándose en alguna localización nueva dentro del cuerpo en donde se reproducen y forman nuevos tumores, es decir cáncer metastásico. Distintos tipos de cáncer tienden a propagarse a diferentes partes en el cuerpo. Los huesos son uno de los sitios a donde se propagan comúnmente las células cancerosas para establecerse y comenzar a crecer. Estas metástasis en los huesos pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero se encuentran mayormente en los huesos cercanos al centro del cuerpo, tales como la columna vertebral, las costillas, la pelvis y el cráneo (American Cancer Society, 2012).

Metástasis Ósea

¿Cómo llegan las células tumorales al hueso?

Las células tumorales de la lesión primaria deben invadir primero el tejido normal circundante, lo cual logran mediante la producción de enzimas proteolíticas, una célula tumoral que ha perdido el anclaje celular es capaz de destruir la barrera de la membrana basal y el endotelio sanguíneo o linfático antes de migrar y ser transportada por los vasos a tejidos distantes. Estas etapas iniciales constituyen procesos ineficientes y la mayoría de las células no sobreviven en condiciones de independencia de anclaje. Entonces las células cancerosas tienen que sobrevivir en la circulación. Para que una metástasis sea establecida, las células deben ser capaces de sobrevivir en el nuevo entorno. En el caso de las metástasis óseas, las células tumorales entran en los canales sinusoidales vasculares de la cavidad de la médula ósea, tienen que atravesar la pared sinusoidal con el fin de invadir el estroma de la médula, para adherirse a la matriz extracelular de alguna superficie ósea del endostio, o periostio, donde es capaz de estimular a osteoblastos y osteoclastos. La angiogénesis es entonces necesaria para las células, para formar un tumor macroscópico en la superficie endóstica del hueso. En muchas ocasiones, la capacidad de parada en un capilar, y finalmente la extravasación y crecimiento en el órgano diana no son necesarias, y basta que las células tumorales queden inmovilizadas en un capilar o retenidas como agregados plaquetarios para que puedan desarrollar un tumor secundario (Singh y Rabbani, 2005).

Entre los tipos de tumores con mayor capacidad de metástasis a hueso se encuentran el mieloma múltiple, mama y próstata. También por la incidencia y la escasísima supervivencia destacan especialmente el cáncer de pulmón y en menor número el resto. Esta avidez por el tejido óseo se explica por un lado por la irrigación propia de los huesos, especialmente del compartimento medular donde resulta fácil que las células queden retenidas en los amplios sinusoides vasculares. Por otro, los huesos albergan una gran variedad de tipos celulares y un medio rico en factores de crecimiento, citoquinas y quimoquinas que además de la atracción que ejercen sobre las células constituyen un medio adecuado para el crecimiento celular. Además, el propio tejido óseo constituye un almacén de diversos factores de crecimiento como IGF-1, FGF, PDGF y el mayor reservorio de TGF-b, un potente factor de crecimiento que regula multitud de procesos celulares (Vicent et al, 2010).

El microentorno óseo: las metástasis osteolíticas y osteoblásticas

La relación entre las células tumorales y el tejido hospedero es un factor importante en su capacidad de convertirse en metástasis macroscópicas, esto se refiere a menudo como la "semilla” (las células tumorales) y el" suelo "(el lugar de la metástasis). Esta relación es conocida como la hipótesis “seed and soil”, Stephen Paget en 1889 estableció la siguiente observación: la diseminación del cáncer no es un proceso aleatorio sino que debe existir afinidad entre las células tumorales y el tejido diana de la misma forma que existe una compatibilidad entre “la semilla y la tierra fértil” (Singh y Rabbani, 2005).

Mecanismos de las metástasis óseas

El tejido óseo se remodela continuamente para hacer frente a las demandas orgánicas de calcio y fósforo y a las tensiones mecánicas. Esto se lleva a cabo por la acción coordinada de los osteoblastos (células encargadas de depositar matriz extracelular) y los osteoclastos (células de la línea monocito-macrófago con capacidad de producir resorción de la matriz mineralizada) favoreciendo un delicado balance. La llegada de células tumorales va a alterar ese equilibrio, favoreciendo un aumento de la resorción sobre la formación, produciendo las consiguientes lesiones osteolíticas. En ocasiones aumenta el número de ciclos de remodelado óseo y se produce junto a áreas de resorción, otras con un incremento de la formación ósea.

Las metástasis a hueso pueden ser osteolíticas (las más frecuentes) u osteoblásticas, en las que las células tumorales inducen una formación ectópica de hueso reticular. La osteolisis parece estar mediada por factores derivados de las células tumorales que actúan directamente sobre el microentorno celular, o bien indirectamente activando la diferenciación y activación de los osteoclastos mediante la liberación de factores osteoclastogénicos. En las metástasis osteoblásticas, se da inducción de la formación de hueso ectópico y consiguiente osteosclerosis constituye un fenómeno notable cuyos mecanismos son poco conocidos (Vicent et al, 2010).

Métodos diagnósticos de las metástasis óseas

Los estudios por imágenes utilizando rayos X, campos magnéticos o sustancias radiactivas para crear imágenes del interior del cuerpo, se pueden realizar para ayudar a determinar si el cáncer se ha propagado a los huesos.

Radiografías

A menudo, las radiografías están entre los primeros estudios que se ordenan si una persona con cáncer presenta dolor en los huesos u otros síntomas. En la metástasis lítica u osteolítica, las células cancerosas disuelven algunos de los minerales que contiene el hueso, lo que ocasiona que un área del hueso tenga menos densidad. Si el cáncer ha destruido demasiado el hueso, estos cambios aparecen en la radiografía como una zona más oscura, mas radiolúcida en la imagen gris y blanca del hueso.

Las metástasis osteoblásticas o blásticas causan que un área del hueso luzca más densa o esclerótica. En las radiografías, estas metástasis aparecen como zonas más blancas (más radiopaca) que el hueso circundante. A menudo, las metástasis en los huesos tienen características tanto líticas como blásticas. Las radiografías también pueden mostrar fracturas de huesos debilitados por metástasis.

  • Tumor de pulmón que ha producido metástasis osteolíticas, obsérvese la epífisis proximal humeral y la metáfisis distal.

Metástasis craneales en paciente con cáncer de mama

  • Ca de próstata que ha producido una metástasis con formación de hueso ectópico, característica lesión osteoblástica.

Gammagrafía ósea

Este estudio es útil porque proporciona una imagen de todo el esqueleto de manera que puede algunas veces mostrar metástasis en los huesos que aún no han causado síntomas.

Las áreas de cambio óseo activo aparecen como "puntos calientes" en el esqueleto porque atraen la radiactividad, estas áreas pueden sugerir la presencia de cáncer. Por lo general, las gammagrafías óseas pueden detectar metástasis mucho antes que las radiografías comunes. Las gammagrafías óseas también se pueden repetir después para hacer un seguimiento de cómo la metástasis responde a los tratamientos.

Gamma Óseo: respuesta al tratamiento

 

Gamma Óseo: Metástasis

Tomografía computarizada

A veces, una CT puede ayudar a identificar si el cáncer se ha propagado a los huesos. Se puede usar cuando las metástasis en los huesos probablemente sean osteolíticas debido a que este tipo de metástasis algunas veces no se refleja en las gammagrafías óseas. Además, los estudios por CT son ideales para determinar el tamaño y la forma de un tumor en el hueso y para evaluar cuán estable está un hueso que contiene un tumor.

TAC cerebral Px con Ca de ovario, se observan metástasis en lóbulo occipital izquierdo.

 

Imágenes por resonancia magnética

Las MRI son útiles para encontrar problemas en los huesos y en las articulaciones. Por lo general, se realizan para definir mejor una masa ósea que se detecta en una radiografía. Las MRI generalmente pueden indicar si es probable que la masa sea un tumor, una infección o algún otro tipo de daño óseo originado por otras causas.

 

Imagen: RM de columna vertebral en mujer con antecedente de Ca de mama. Corte sagital en secuencia T1 mostrando áreas de disminución de señal distribuidas por varios cuerpos vertebrales que contrastan con la alta señal de la médula ósea grasa, en relación con focos metastásicos múltiples.

 

 

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Esta prueba a veces puede encontrar tumores que son demasiado pequeños para ser vistos en otras pruebas por imágenes. La PET examina todo el cuerpo a la vez, puede proporcionar información para obtener imágenes del cuerpo más detalladas.

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Pamela Bravo Méndez

Imagenóloga

Universidad de Costa Rica

 

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