Es bien conocido que la mamografía y la ecografía (o ultrasonido) son los estudios básicos utilizados en la detección del cáncer de mama en mujeres. También es claro que la sensibilidad y especificidad de estos estudios no es aceptable pero no ideal. Por esta razón, existen otros estudios en el campo de la imagenología que permiten complementar la información diagnóstica obtenida en los dos primeros y generar un beneficio neto mayor para la paciente. Uno de estos estudios es la resonancia magnética y en este artículo se detallan sus principales usos y ventajas así como algunas limitaciones y posibles soluciones a estas.
Adquisición de estudios y limitaciones
En primer lugar, es importante entender que el equipo necesario para realizar un estudio de resonancia magnética es significativamente más caro que un ecógrafo o mamógrafo (inclusive uno digital). Por esta razón, la disponibilidad de estos es mucho más limitada. El tiempo de realización el estudio también es mayor en el caso de la resonancia magnética.
Algunos ensayos clínicos sugieren protocolos abreviados con algunos buenos resultados 1. Un ejemplo de ello, es un estudio liderado por un científico de la Universidad Estatal de Michigan en el que analizaron 671 casos de mujeres asintomáticas con mamografía negativa (es decir, sin evidencia de lesión) y se detectaron 452 hallazgos no visibles en los estudios mamográficos. De estos, 17 se clasificaron como sospechosos y finalmente, 7 fueron confirmados como lesiones malignas. Es importante destacar que todas las lesiones biopsiadas, fueron halladas en mujeres con mamas densas.
A partir de la información obtenida, se identificaron cuatro adquisiciones de resonancia magnética que en un futuro, podrían ser utilizadas para la detección rápida de lesiones en mamas. Un estudio completo de mamas en RM, puede tardar el promedio 25 minutos, mientras que con el protocolo abreviado, se obtuvo una duración promedio de 7 minutos y medio. Las adquisiciones recomendadas son T2, T1 (pre-contraste), T11.5, y T16 Además, se pudo establecer un potencial beneficio en pacientes con mamas densas que podría subir a la resonancia magnética de mama a una posición prioritaria para pacientes con esta particular composición mamaria.
Otro punto importante a tomar en cuenta es la estandarización del reporte de dichas adquisiciones. La doctora Sarah Vinnicombe de la Universidad de Dundee en Escocia, recomienda tomar en cuenta una serie de consideraciones al reportar estudios de resonancia magnética de mama 2. Entre estas recomendaciones se destaca:
- Reconocer las limitaciones y fortalezas de la técnica (ver más adelante).
- Elegir los pacientes con cuidado.
- Ser muy descriptivo en el reporte y utilizar referencias anatómicas claras y reconocibles.
- No olvidar posibles lesiones fuera de la mama y prestar atención a los nódulos linfáticos.
- Escribir de forma concisa y presentar indicaciones claras para el manejo posterior en cada caso.
Resonancia magnética vs. Técnicas convencionales
Pero términos generales, ¿es mejor estudio la resonancia magnética que las demás opciones disponibles? Investigaciones muestran que si se compara con otros estudios complementarios como la tomosíntesis, la resonancia magnética ofrece mayor sensibilidad; pero esto únicamente cuando ambos fungen estudios complementarios 3. Es decir, la sensibilidad aumenta al utilizar un estudio de resonancia magnética como complemento de la mamografía, no necesariamente cada uno de forma independiente. A pesar de lo anterior, el valor predictivo positivo (proporción de resultados positivos que son verdaderos positivos) es mayor al realizar una mamografía complementada con un estudio de tomosíntesis. Como ya se ha analizado antes, la tomosíntesis en sí misma ofrece mejores resultados (mayor sensibilidad) que la mamografía convencional.
Comparación entre mamografía digital, tomosíntesis y resonancia magnética (en ese orden).
Por otro lado, un estudio también sugiere que al realizar una mamografía y una resonancia magnética como estudio complementario, podría aumentar la cantidad de falsos positivos. Esto a su vez, se traduce en mayor sensibilidad en la combinación resonancia magnética con mamografía digital que en la combinación de tomosíntesis y mamografía digital, por lo que la primera combinación se considera más efectiva que la segunda a pesar de un posible aumento en falsos positivos.
Siguiendo la misma línea, otra investigación desarrollada en Dallas, Texas, demuestra lo que ya se ha mencionado antes: la resonancia magnética detecta malignidades que pueden pasar desapercibidas en otras técnicas de imagenología médica (mayor sensibilidad) 4. El inconveniente en este caso, fue la gran cantidad de lesiones benignas detectadas (falsos positivos) y la necesidad de realizar biopsias para todos estos hallazgos.
Falso positivo (enfermedad fibroquística)
Otra investigación desarrollada este año (2018) recomienda la resonancia magnética como una posible herramienta para seguimiento de mujeres con historia de cáncer de mama. Esto se debe a la capacidad de detección de lesiones extra mamarias y relativamente alta sensibilidad. El mismo estudio sugiere que los mejores resultados se obtienen hasta 3 años después de la cirugía inicial 5.
Otras posibles aplicaciones
Una publicación presentada por investigadoras australianas, muestra un caso atípico en el que surgió la necesidad de recurrir a un estudio de resonancia magnética para diagnosticar un cáncer de mama en un hombre. Es muy raro que una persona del género masculino presente esta enfermedad y a su vez, la resonancia magnética no es usualmente indicada para estos casos. En este caso, el paciente presentaba sintomatología poco común para esta enfermedad en hombres y no había factores de riesgo importantes a considerar. Se realizó una mamografía y ultrasonido sin embargo estas pruebas fueron inconclusas. Fue hasta que se realizó una resonancia magnética, que se demostró un carcinoma maligno en mama derecha 6.
En otro estudio, a pesar de la dificultad intrínseca de identificar, en una resonancia magnética, cuál nódulo fue biopsiado, se compararon resultados y se sugiere que es posible evaluar los nódulos linfáticos axilares utilizando un método no invasivo, tal y como lo es la resonancia magnética en mujeres con cáncer de mama previamente detectado 7. Es importante recordar que la clasificación histopatológica de nódulos linfáticos axilares, es comúnmente usada como medidor de la supervivencia en mujeres con esta enfermedad.
En general, es posible afirmar que la resonancia magnética está lejos aún de convertirse en una prueba de amplio uso en la detección temprana de cáncer de mama. Las principales limitaciones son el costo del equipo y la alta cantidad de falsos positivos debido su impresionante capacidad de detectar lesiones (incluyendo benignas). A pesar de esto, su uso en situaciones específicas y en el seguimiento de casos previamente confirmados cuenta con buen respaldo científico.
Fuentes
1. David A. Strahle, Dorothy R. Pathak, Arlene Sierra, Sukamal Saha, Catherine Strahle y Kiran Devisetty. Systematic development of an abbreviated protocol for screening breast magnetic resonance imaging. Breast Cancer Research & Treatment. 2017.
2. Sarah Vinnicombe. How I report breast magnetic resonance imaging studies for breast cancer staging and screening. Vinnicombe Cancer Imaging. 2016.
3. Won Hwa Kim, Jung Min Chang, Hyeong-Gon Moon, Ann Yi, Hye Ryoung Koo, Hye Mi Gweon y Woo Kyung Moon. Comparison of the diagnostic performance of digital breast tomosynthesis and magnetic resonance imaging added to digital mammography in women with known breast cancers. European Society of Radiology. 2015.
4. Seema B. Jabbar, Beverly Lynch, Stephen Seiler, Helena Hwang y Sunati Sahoo. Pathologic Findings of Breast Lesions Detected on Magnetic Resonance Imaging. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2017.
5. Vivian Youngjean Park, Eun-Kyung Kim, Min Jung Kim, Hee Jung Moon y Jung Hyun Yoon. Breast magnetic resonance imaging for surveillance of women with a personal history of breast cancer: outcomes stratified by interval between definitive surgery and surveillance MR imaging. BioMed Central. 2018.
6. Seung Wook Ryu, Ken Ho, Sandra A O’Toole, Alison Green y Hae Won Kim. Case report of male breast cancer detected on magnetic resonance imaging. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2017.
7. Roberta Fusco, Mario Sansone, Vincenza Granata, Maurizio Di Bonito, Franca Avino, Orlando Catalano, Gerardo Botti, y Antonella Petrillo. Use of Quantitative Morphological and Functional Features for Assessment of Axillary Lymph Node in Breast Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging. BioMed Research International. 2018.
